Je confirme que :

• J’ai entre 18 et 64 ans;
• J’ai le statut de résident du Canada;
• Je suis le détenteur principal d’une carte de crédit admissible de la Banque Laurentienne du Canada (la « Banque »);
• J’ai consenti à la divulgation d’information et accepté l’entente régissant ma carte Visa* Banque Laurentienne, en sa version pouvant être mise à jour, modifiée, améliorée ou remplacée de temps à autre;
• Mon compte de carte de crédit admissible est en règle et ne fait l’objet d’aucune restriction. Je souhaite adhérer au programme Assur-Paiement^MC, police d’assurance collective no 9000-V émise à la Banque par l’Industrielle Alliance, Assurances et services financiers inc. (l’« Assureur »).

Je comprends que le programme Assur-Paiement^MC est un service facultatif lié à ma carte de crédit émise par la Banque. Je reconnais que, en tant que détenteur principal de la carte, je suis la seule personne autorisée à ajouter ou à supprimer le programme Assur-Paiement^MC de mon compte de carte de crédit.

Je comprends que le programme Assur-Paiement^MC est un service facultatif lié à ma carte de crédit émise par la Banque. Je reconnais que, en tant que détenteur principal de la carte, je suis la seule personne autorisée à ajouter ou à supprimer le programmeAssur-Paiement^MC de mon compte de carte de crédit.

Je reconnais avoir reçu et lu le Sommaire du produit d’assurance et fiche de renseignements (PDF, 373 ko), et connaitre le contenu de l’assurance facultative, ses exclusions et les procédures à suivre pour faire une réclamation.

Je comprends que des restrictions et exclusions (y compris des conditions préexistantes) peuvent restreindre ma couverture aux termes de la police et que celles-ci sont décrites intégralement dans l'attestation d\'assurance qui me sera remise lors de mon adhésion et dont un spécimen est disponible sur le site Internet de la Banque au www.banquelaurentienne.ca.

J’accepte que soient perçus des frais mensuels correspondant à 0,97 $ par tranche de 100 $ du solde de carte de crédit figurant sur mon relevé mensuel.

J’autorise la Banque et l’Assureur à imputer les primes d’assurance à mon compte de carte de crédit, et cette prime sera ajoutée au solde de la carte de crédit.

Je reconnais et conviens que le cas échéant, l’Assureur versera les prestations d’assurance directement à la Banque.

Je comprends que je peux annuler mon programme Assur-Paiement^MC et ses prestations d'assurance en avisant la Banque de mon droit d'annulation sans frais dans les 30 jours suivant la signature du contrat.

La Banque doit procéder à l’annulation de mon programme Assur-Paiement^MC à compter du jour qui correspond à la première des éventualités suivantes :

• I. le dernier jour du cycle de facturation; ou
• II. le trentième jour suivant la réception de l’avis.

La Banque doit me rembourser ou me créditer le montant de tous les frais payés ou ajoutés au solde de la carte de crédit. Par la suite, je peux annuler le programme en tout temps en écrivant à la Banque ou en appelant au numéro sans frais 1 800 252-1846. Le programme sera annulé sur le prochain relevé de compte, et les frais déjà facturés ne seront pas remboursés.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur le produit et les frais, contactez le Service à la clientèle au 1 800 252-1846.

JE CONSENS à la communication des renseignements contenus dans le présent formulaire à l’Assureur, ainsi qu’à ses employés, agents, réassureurs et fournisseurs de services, aux fins de la souscription, du traitement et de l’acceptation de ma proposition d’assurance. Ces parties peuvent également recueillir des renseignements à mon sujet et les communiquer des fournisseurs de soins de santé ou professionnels de la santé, à des organismes ou institutions, à la Régie de l’assurance maladie du Québec, à MIB LLC, à des compagnies d’assurance ou de réassurance, à des agences d’enquête ou d’évaluation du crédit, à des commissions des accidents de travail, à la Banque et à ses sociétés affiliées, à mon employeur et à des organisations détenant des renseignements personnels ou médicaux afin de traiter une réclamation en vertu de la présente protection.

En cas de décès, J’AUTORISE EXPRESSÉMENT mes bénéficiaires, mes héritiers légaux ou les liquidateurs de ma succession à fournir à l’Assureur ou à ses réassureurs toute information ou autorisation jugée nécessaire pour évaluer la réclamation et obtenir les pièces justificatives. Aucune modification ou altération de ce consentement n’aura d’incidence sur le contenu ni ne liera l’Assureur. Si ce consentement est révoqué, l’assurance prendra fin automatiquement.

JE COMPRENDS que mon défaut de fournir les renseignements demandés ou de signer le formulaire peut justifier le rejet de ma demande par la Banque et l’Assureur. Toute modification apportée à cette demande d’assurance après la signature sera nulle et non avenue. JE RECONNAIS que toute déclaration fausse ou trompeuse de ma part entrainera l’annulation de la couverture d’assurance qui m’a été accordée.
JE CONFIRME que l’information contenue dans ce formulaire est vraie et complète, autant que je sache, et je m’engage à aviser la Banque si ces renseignements changent. 9504F

Si je souhaite déposer une plainte concernant la manière dont le produit d'assurance a été offert ou vendu par la Banque, je peux le faire en visitant le site Web suivant : (anglais) https://www.banquelaurentienne.ca/en/pdf/satisfaction_blc.pdf, ou (français) https://www.banquelaurentienne.ca/fr/pdf/satisfaction_blc.pdf ou en contactant le service à la clientèle au 1 800 252-1846. Si je souhaite déposer une plainte à l’Assureur concernant la manière dont le produit d’assurance a été traité lors de ma réc lamation ou pour toute autre raison, je peux le faire en visitant le site Web suivant : (anglais) https://ia.ca/corporate/complaint/file-complaint, ou (français) https://ia.ca/corporatif/plainte/formuler-plainte.

Attestation relative à la libre sélection de produits : Je soussigné confirme que les produits et services offerts m’ont été présentés, que j’ai examiné les options et que j’ai déterminé librement par moi-même, sans l’aide de personne, que les produits sélectionnés me conviennent, compte tenu de ma situation, notamment mes besoins financiers.

Je soussigné accepte les modalités du programme Assur-paiement^MC, que j’atteste avoir reçues, lues et comprises. Je confirme avoir reçu une copie de la présente demande.

Je comprends que la Banque Laurentienne du Canada n’est pas titulaire d’une licence d’agent d’assurance et que je peux demander conseil auprès d’un titulaire d’une telle licence avant d’adhérer à cette assurance.

*Marque de commerce de Visa International Service Association et utilisée sous licence. ^MC Marque de commerce de la Banque Laurentienne du Canada. iA Groupe financier est une marque de commerce et un autre nom sous lequel l’assureur, Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc., exerce ses activités.

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I confirm that:

• I am between 18 and 64 years of age;
• I am a resident of Canada;
• I am the primary cardholder of an eligible credit card with Laurentian Bank of Canada (the “Bank”);
• I have agreed to the disclosures and agreement governing the Laurentian Bank Visa* card I have selected, as may be updated, modified, improved or replaced from time to time; and
• My eligible credit card account is in good standing and is not restricted.

I would like to apply for Assur-Payment^™, group insurance policy No. 9000-V issued to the Bank by Industrial Alliance Insurance and Financial Services Inc. (the “Insurer”).

I understand that the Assur-Payment^™ program is an optional service related to the Bank issued credit card I have selected. I acknowledge that only I, the primary cardholder, am authorized to add or remove the Assur-Payment^™ program from my credit card account.

I acknowledge that I have received and read the Summary of insurance product and fact sheet (PDF, 397 KB), and have been informed of the contents of the optional insurance, the exclusions, and the procedures to follow when submitting a claim.

I understand that restrictions and exclusions (including pre-existing conditions) may restrict my coverage under the certificate and that they are described in full in the certificate of insurance, a sample of which is available on the Bank website at www.laurentianbank.ca and which will be provided to me upon enrolment.

I accept that a monthly fee (or insurance premium) of $0.97 per $100 of the unpaid credit card balance that appears on my monthly credit card statement applies for this service.

I authorize the Bank and the Insurer to charge the insurance premium to my credit card account, which premium may then be added to the credit card balance.

I acknowledge and agree that if insurance benefits are paid out by the Insurer, they will be paid directly to the Bank.

I understand I may cancel the Assur-Payment^™ program and its insurance benefits free of charge by notifying the Bank of my right to cancel within 30 days of signing this application.

The Bank must cancel my Assur-Payment^™ program effective on the day that is the earlier of:

• i) the day on which the billing cycle ends, or
• ii) 30 days after the cancellation notice is received.

The Bank must refund or credit me with the amount of any fees paid or added to the credit card balance. Thereafter, I may cancel the program at any time by writing to the Bank or calling toll-free at 1-800-522-1846, in which case the program will be cancelled on the next statement of account, and previously charged fees will not be reimbursed.

For more information on the product and fees, contact Client Services toll-free at 1-800-522-1846.

I CONSENT to the information contained in this form being disclosed to the Insurer, and its employees, agents, reinsurers and service providers, for the purposes of underwriting, processing and accepting my application for insurance. They may also communicate and collect any information about me with any health care provider or health professional, any organization or institution, the Régie de l’assurance maladie du Québec, the MIB LLC., any insurance or re-insurance company, any investigation or credit evaluation agency, any workers’ compensation board, the Bank and its affiliates, my employer and any organization holding personal, medical or health information in order to process a claim pursuant to this protection.

In the event of my death, I EXPRESSLY AUTHORIZE my beneficiaries, my legal heir(s) or the liquidator(s) of my estate to provide the Insurer or its reinsurers with any information or authorization deemed necessary to assess the claim and obtain supporting documents. No modification or alteration of this consent will influence the content nor bind the Insurer. In the event that this consent is revoked, the insurance will automatically terminate.

I UNDERSTAND that my failure to provide the information requested or to sign the form may be grounds for my application to be rejected by the Bank and the Insurer. Any changes to this application for insurance after signature will be null and void. I ACKNOWLEDGE that any misrepresentation or false statement on my part will lead to the cancellation of the insurance coverage(s) granted. I CONFIRM that the information contained in this form is true and complete to the best of my knowledge and I undertake to notify the Bank should this information change.

If I wish to file a complaint with respect to the manner in which the insurance product was offered or sold by the Bank I may do so by visiting the following website: (English) https://www.laurentianbank.ca/en/pdf/satisfaction_blc.pdf, or (French) https://www.banquelaurentienne.ca/fr/pdf/satisfaction_blc.pdf or by contacting client services 1-800-252-1846. If I wish to file a complaint with the Insurer with respect to the insurance product, the manner in which my claim is handled or for any other reason, I may do so by visiting the following website: (English) https://ia.ca/corporate/complaint/file-complaint or (French) https://ia.ca/corporatif/plainte/formuler-plainte.

I understand the Laurentian Bank of Canada is not a licensed insurance agent and that I may seek advice from a licensed insurance agent before applying for this insurance.

I hereby acknowledge that I have been provided the French version of the Laurentian Bank Assur-Payment^TM Program, confirm that I expressly request and agree to be bound exclusively by the English version of the Laurentian Bank Assur-Payment^TMProgram and to receive all related documents, including any notices, drafted in English only. / Je reconnais qu'une version française du Programme Assur-paiement^MCBanque Laurentienne m’a été remise, je confirme avoir expressément exigé et accepte d'être lié par la version anglaise du Programme Assur-paiement^MC Banque Laurentienne et de recevoir tous les documents reliés, incluant les avis, rédigés en anglais seulement.

Acknowledgement of Self Determined Product Selection: I, the undersigned confirm that the products and services available were presented to me, the options reviewed and the products selected were determined by me, alone, to be appropriate for me, having regard to my circumstances, including my financial needs.

I, the undersigned, agree with the terms and conditions of the Assur-Payment^TM program, which I acknowledge having received, read and understood. I confirm having received a copy of this Application.

*Trademark of Visa International Service Association and used under license
^TMTrademark of Laurentian Bank of Canada.
A Financial Group is a business name and trademark of Industrial Alliance Insurance and Financial Services Inc.