Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. C.P. 790, succursale B, Montréal, QC, H3B 3K6 Tél.: 1 800 361-6002
www.ia.ca
Je confirme que :
- J’ai entre 18 et 64 ans;
- J’ai le statut de résident du Canada;
- Je suis le détenteur principal d’une carte de crédit admissible de la Banque Laurentienne du Canada (la « Banque »);
- J’ai consenti à la divulgation d’information et accepté l’entente régissant ma carte Visa* Banque Laurentienne, en sa version pouvant être mise à jour, modifiée, améliorée ou remplacée de temps à autre;
- Mon compte de carte de crédit admissible est en règle et ne fait l’objet d’aucune restriction. Je souhaite adhérer au programme Assur-PaiementMC, police d’assurance collective no 9000-V émise à la Banque par l’Industrielle Alliance, Assurances et services financiers inc. (l’« Assureur »).
Je comprends que le programme Assur-PaiementMC est un service facultatif lié à ma carte de crédit émise par la Banque. Je reconnais que, en tant que détenteur principal de la carte, je suis la seule personne autorisée à ajouter ou à supprimer le programme Assur-PaiementMC de mon compte de carte de crédit.
Je comprends que le programme Assur-PaiementMC est un service facultatif lié à ma carte de crédit émise par la Banque. Je reconnais que, en tant que détenteur principal de la carte, je suis la seule personne autorisée à ajouter ou à supprimer le programmeAssur-PaiementMC de mon compte de carte de crédit.
Je reconnais avoir reçu et lu le Sommaire du produit d’assurance et fiche de renseignements (PDF, 373 ko), et connaitre le contenu de l’assurance facultative, ses exclusions et les procédures à suivre pour faire une réclamation.
Je comprends que des restrictions et exclusions (y compris des conditions préexistantes) peuvent restreindre ma couverture aux termes de la police et que celles-ci sont décrites intégralement dans l'attestation d\'assurance qui me sera remise lors de mon adhésion et dont un spécimen est disponible sur le site Internet de la Banque au www.banquelaurentienne.ca.
J’accepte que soient perçus des frais mensuels correspondant à 0,97 $ par tranche de 100 $ du solde de carte de crédit figurant sur mon relevé mensuel.
J’autorise la Banque et l’Assureur à imputer les primes d’assurance à mon compte de carte de crédit, et cette prime sera ajoutée au solde de la carte de crédit.
Je reconnais et conviens que le cas échéant, l’Assureur versera les prestations d’assurance directement à la Banque.
Je comprends que je peux annuler mon programme Assur-PaiementMC et ses prestations d'assurance en avisant la Banque de mon droit d'annulation sans frais dans les 30 jours suivant la signature du contrat.
La Banque doit procéder à l’annulation de mon programme Assur-PaiementMC à compter du jour qui correspond à la première des éventualités suivantes :
- I. le dernier jour du cycle de facturation; ou
- II. le trentième jour suivant la réception de l’avis.
La Banque doit me rembourser ou me créditer le montant de tous les frais payés ou ajoutés au solde de la carte de crédit. Par la suite, je peux annuler le programme en tout temps en écrivant à la Banque ou en appelant au numéro sans frais 1 800 252-1846. Le programme sera annulé sur le prochain relevé de compte, et les frais déjà facturés ne seront pas remboursés.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur le produit et les frais, contactez le Service à la clientèle au 1 800 252-1846.
JE CONSENS à la communication des renseignements contenus dans le présent formulaire à l’Assureur, ainsi qu’à ses employés, agents, réassureurs et fournisseurs de services, aux fins de la souscription, du traitement et de l’acceptation de ma proposition d’assurance. Ces parties peuvent également recueillir des renseignements à mon sujet et les communiquer des fournisseurs de soins de santé ou professionnels de la santé, à des organismes ou institutions, à la Régie de l’assurance maladie du Québec, à MIB LLC, à des compagnies d’assurance ou de réassurance, à des agences d’enquête ou d’évaluation du crédit, à des commissions des accidents de travail, à la Banque et à ses sociétés affiliées, à mon employeur et à des organisations détenant des renseignements personnels ou médicaux afin de traiter une réclamation en vertu de la présente protection.
En cas de décès, J’AUTORISE EXPRESSÉMENT mes bénéficiaires, mes héritiers légaux ou les liquidateurs de ma succession à fournir à l’Assureur ou à ses réassureurs toute information ou autorisation jugée nécessaire pour évaluer la réclamation et obtenir les pièces justificatives. Aucune modification ou altération de ce consentement n’aura d’incidence sur le contenu ni ne liera l’Assureur. Si ce consentement est révoqué, l’assurance prendra fin automatiquement.
JE COMPRENDS que mon défaut de fournir les renseignements demandés ou de signer le formulaire peut justifier le rejet de ma demande par la Banque et l’Assureur. Toute modification apportée à cette demande d’assurance après la signature sera nulle et non avenue. JE RECONNAIS que toute déclaration fausse ou trompeuse de ma part entrainera l’annulation de la couverture d’assurance qui m’a été accordée.
JE CONFIRME que l’information contenue dans ce formulaire est vraie et complète, autant que je sache, et je m’engage à aviser la Banque si ces renseignements changent. 9504F
Si je souhaite déposer une plainte concernant la manière dont le produit d'assurance a été offert ou vendu par la Banque, je peux le faire en visitant le site Web suivant : (anglais) https://www.banquelaurentienne.ca/en/pdf/satisfaction_blc.pdf, ou (français) https://www.banquelaurentienne.ca/fr/pdf/satisfaction_blc.pdf ou en contactant le service à la clientèle au 1 800 252-1846. Si je souhaite déposer une plainte à l’Assureur concernant la manière dont le produit d’assurance a été traité lors de ma réc lamation ou pour toute autre raison, je peux le faire en visitant le site Web suivant : (anglais) https://ia.ca/corporate/complaint/file-complaint, ou (français) https://ia.ca/corporatif/plainte/formuler-plainte.
Attestation relative à la libre sélection de produits : Je soussigné confirme que les produits et services offerts m’ont été présentés, que j’ai examiné les options et que j’ai déterminé librement par moi-même, sans l’aide de personne, que les produits sélectionnés me conviennent, compte tenu de ma situation, notamment mes besoins financiers.
Je soussigné accepte les modalités du programme Assur-paiementMC, que j’atteste avoir reçues, lues et comprises. Je confirme avoir reçu une copie de la présente demande.
Je comprends que la Banque Laurentienne du Canada n’est pas titulaire d’une licence d’agent d’assurance et que je peux demander conseil auprès d’un titulaire d’une telle licence avant d’adhérer à cette assurance.
